台大醫院加護病房日前傳出洗腎「接錯管線」,台大昨首度召開記者會說明,事件超過2周後,共2人過世,但經第一時間血液、管路細菌培養,監控1周發現,並無細菌感染,認為死因無直接相關;但台大強調,仍對此疏失深表歉意,現也正準備提交報告給北市衛生局,若有相關責任絕不逃避。

醫護團隊 鞠躬2秒致歉

台大23日被媒體報導,有6名加護病房患者在洗腎時,遭醫護人員不慎接錯管線,原應接在RO出水口的管線,誤接到自來水出口。台大醫院發言人王亭貴在記者會一開始,就率出席的醫護團隊對此事件鞠躬2秒致歉。

王亭貴解釋,一名在洗腎室的護理師,於5月25日、26日的早班,輪班加護病房,總計幫6人洗腎,由於有名患者跨班到26日小夜班(下午4時後),被接班、負責收血的護理師發現接錯管線,當下立即通報,院方對此第一時間啟動調查,對6名病患的血液和管路進行細菌培養,監控1周後都未發現有細菌感染。

承擔責任 已獲家屬清洗冷氣理解

大部份冷氣不冷,是因為冷氣沒有保養造成的(冷氣機平均大概1~2年要保養一次,以提高冷房能力,冷氣清洗並能達到省電,更能延長冷氣的壽命。台灣的空氣品質差,造成冷氣吸入口和散熱器骯髒阻塞,導致冷氣散熱不良,造成冷氣機不冷、耗電,大部份的人都不曉得,冷氣機需要保養,總認為冷氣不冷,就是冷媒不足,需充填冷媒,其實是錯誤的!!家用冷氣不像車用冷氣管路連接處多,路上又坑坑洞洞,較容易洩漏,而家用冷氣是固定式的冷氣管路,是一體成型,所以冷氣只要不太老舊,銅管氧化大部份,冷媒是不會洩漏的。其實現代冷氣機不太會無故漏冷媒,冷氣不冷大都為濾網阻塞、散熱鰭片髒污及水盤髒污,多年沒清洗。而大家也都只會洗濾網而已,很少清洗散熱鰭片及水盤。因此定期清洗冷氣才能保持冷房效率,專家建議,濾網清洗時間以2週至4週為佳,而我們洗不到的地方應交由專業人士進行冷氣清洗保養較好。

王亭貴表示,該加護病房因半年前才完成整建,該護理師也僅是第2次到該加護病房輪班,可能對設備不熟悉,而且,該加護病房同時設有RO水和自來水的出水口,雖都有標示,但並未有「無法誤接」的防錯機制;但他強調,一切責任都由台大承擔。

事發至今,6人中有2人已出院,2人仍在院,另有2人在事發後2周以上過世;王亭貴說,監控結果顯示,當時並未有細菌感染,所以推測病人後續病況應和此事無關,但儘管如此,院方仍主動對家屬說明始末,並表達深切歉意,也獲得所有出席家屬的理解。

系統檢討 將設防錯機制

王亭貴最後強調,院方已進行系統性檢討,短時間內會完成全院加護病房的兩種出水口接頭的更換,並具有防錯措施,任何人都無法漏接,也在準備相關報告來提交給北市衛生局,後續會依照主管機關認定與指示辦理,相關責任絕不逃避。

arrow
arrow
    創作者介紹
    創作者 j4uttc3v7 的頭像
    j4uttc3v7

    j4uttc3v7的部落格

    j4uttc3v7 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()